Nom* :
Prénom(s)* :
Date de naissance* :
JJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
AAAA
1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Sexe* :
F
M
Taille *:
---
XS
XL
S
M
L
E-mail* :
Téléphone portable :
Adresse de résidence* :
Adresse 2 :
Ville* :
Etat/Province :
Code postal :
Pays de résidence* :
----------------------
Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bénin Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belau Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Côte d'Ivoire Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États-Unis Éthiopie Finlande France Géorgie Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissao Guyana Guyane française Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Ile Bouvet Ile Christmas Ile Norfolk Iles Cayman Iles Cook Iles Féroé Iles Falkland Iles Fidji Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud Iles Heard et McDonald Iles Marshall Iles Pitcairn Iles Salomon Iles Svalbard et Jan Mayen Iles Turks-et-Caicos Iles Vierges américaines Iles Vierges britanniques Iles des Cocos (Keeling) Iles mineures éloignées des États-Unis Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes du Nord Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Népal Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Nioué Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pérou Pakistan Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar République centrafricaine République démocratique du Congo République dominicaine République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sénégal Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Siège Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Seychelles Sierra Leone Singapour Slovénie Slovaquie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Swaziland Syrie Taïwan Tadjikistan Tanzanie Tchad Terres australes françaises Territoire britannique de l'Océan Indien Thaïlande Timor Oriental Togo Tokélaou Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viêt Nam Wallis-et-Futuna Yémen Yougoslavie Zambie Zimbabwe ex-République yougoslave de Macédoine Angleterre
Pays de citoyenneté* :
----------------------
Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bénin Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belau Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Côte d'Ivoire Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États-Unis Éthiopie Finlande France Géorgie Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissao Guyana Guyane française Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Ile Bouvet Ile Christmas Ile Norfolk Iles Cayman Iles Cook Iles Féroé Iles Falkland Iles Fidji Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud Iles Heard et McDonald Iles Marshall Iles Pitcairn Iles Salomon Iles Svalbard et Jan Mayen Iles Turks-et-Caicos Iles Vierges américaines Iles Vierges britanniques Iles des Cocos (Keeling) Iles mineures éloignées des États-Unis Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Mariannes du Nord Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Népal Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Nioué Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pérou Pakistan Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar République centrafricaine République démocratique du Congo République dominicaine République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sénégal Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Siège Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Seychelles Sierra Leone Singapour Slovénie Slovaquie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Swaziland Syrie Taïwan Tadjikistan Tanzanie Tchad Terres australes françaises Territoire britannique de l'Océan Indien Thaïlande Timor Oriental Togo Tokélaou Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viêt Nam Wallis-et-Futuna Yémen Yougoslavie Zambie Zimbabwe ex-République yougoslave de Macédoine Angleterre
Occupation :
Qualification - 3 courses :
Je fais partie d'une équipe :
Oui
Non
Je serai logé au (Ville, Hotel, Residence) :
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence* :
N° de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence* :
Preuve résidence à Maurice : (Format: gif, jpeg, jpg, png, pdf)
Preuve d'identité : (Format: gif, jpeg, jpg, png, pdf)
Certificat médical (Certifié à partir du 5 janvier 2012):
(Format: gif, jpeg, jpg, png, pdf)
J'ai lu et approuvé l'exonération de responsabilité *
J'ai pris connaissance du réglement de la course *
A partir du 16 Avril 2012 toutes les inscriptions seront majorées de 50%.
Dès réception de votre préinscription votre nom sera inscrit
sur le site du Royal Raid www.royalraid.com
Un Certificat Médical type (obligatoire) à faire
remplir par votre médecin au plus tôt le 05 janvier 2012 et à expédier
au plus tard le 16 avril 2012 (cachet de la poste faisant foi) sera disponible
sur le site du Royal Raid dès le 05 janvier 2012. C’est lors de
la réception du certificat médical dûment rempli que l’inscription
est définitive.
Le descriptif détaillé de la course soit : horaires, profils et distances, règlement et déroulement de la course
(briefing, organisation, remise des récompenses, prix) est disponible sur le site du Royal Raid. Celui-ci peut être imprimé par le participant.
Frais d’annulation :
Du 01/10/11 au 31/01/12 : 50% remboursement
Du 01/02/12 au 16/04/12 : 50% sur présentation d’un certificat médical
Du 16/04/12 au 12/05/12 pas de remboursement.
Informations complémentaires sur le
www.royalraid.com
ou le
www.naiaderesorts.com
Hébergement, transferts/navettes, conseils avion, contactez :
Albert d’Unienville ADUnienville@naiade.com ou
votre agence de voyage.
Réservez en avance votre hôtel et bénéficiez des avantages
des hôtels Naïade Resorts : navettes hôtel-départ course/arrivée-hôtel
offertes pour les résidents dans les hôtels Naïade Resorts.
Conseil hôtel : Tamassa (Naïade Resorts) à quelques
mètres de l’arrivée du Royal Raid !